Médicaments à caractère dangereux & protection des soignants

Les médicaments à caractère dangereux, représentent un risque pour tous les professionnels de santé qui les manipulent.

Les recommandations et réglementations les plus récentes incitent fortement à l’utilisation d’équipements de protection individuels (EPI) adaptés et de systèmes clos sécurisés, permettant de réduire significativement les risques de contamination lors de la préparation et l'administration de médicaments cytotoxiques.

Les médicaments à caractère dangereux, représentent un risque pour tous les professionnels de santé qui les manipulent.

Les médicaments cytotoxiques ou médicaments à caractères dangereux sont communément utilisés dans les services d'Oncologie lors des chimiothérapies pour le traitement des cancers. Ils peuvent aussi être utilisés dans d'autres services comme ceux de rhumatologie, de dermatologie ou de chirurgie digestive. Les médicaments cytotoxiques peuvent également être administrés au domicile du patient via des dispositifs portables et autonomes.

Les médicaments à caractère dangereux interfèrent avec la synthèse de l'ADN et le métabolisme de la cellule cancéreuse afin de la détruire. Leur mode d'action n'est pas sélectif, ils attaquent toutes les cellules, y compris les cellules saines. Certains de ces médicaments peuvent avoir des effets mutagènes, tératogènes, cancérigènes ou reprotoxiques.

L'exposition professionnelle à ses substances dangereuses, que ce soit à l'hôpital ou à domicile, peut survenir à toutes les étapes de leur mise en œuvre. Des mesures de prévention collectives et individuelles doivent être prises pour réduire l'exposition des personnels à ces produits.

Une enquête menée conjointement par l'Association Française des Infirmiers en Cancérologie (AFIC) et Vygon, auprès d'infirmiers français exerçant en cancérologie, met en évidence que l'évolution des pratiques est une nécessité impérieuse, à l'heure où la protection des personnels soignants est au cœur des priorités.

Comment est-on contaminé par les cytotoxiques ?

La principale source de contamination est le contact par voie cutanée. La contamination peut également se faire par voie respiratoire, par l'inhalation d'aérosols liquides ou solides microgouttelettes ou poussières de produits de chimiothérapie. La contamination par voie digestive, en portant à la bouche ses mains ou des objets souillés, est aussi une source possible d'exposition.

Quels sont les effets indésirables des médicaments à caractère dangereux ?

L’effet mutagène des cytotoxiques a été démontré chez les infirmiers administrant des antimitotiques, il y a déjà plus de 40 ans dans la revue The Lancet (1).

Aujourd'hui, plus d’une centaines d'études soulignent les risques pour les personnels soignants administrant les chimiothérapies, de développer des effets indésirables, en raison de leur exposition aux médicaments cytotoxiques.

Ces effets indésirables peuvent être modérés aigus ou sévères induisant parfois des modifications génétiques. Des travaux scientifiques faisant état de risques supplémentaires de développer un cancer ou de survenue de fausses couches spontanées chez des infirmières exposées aux médicaments cancéreux ont également été publiés au cours des 20 dernières années (3-4)

En Europe, plus de 7,3 millions d'infirmier(e)s sont exposés chaque année à des médicaments dangereux, cancérigènes, mutagènes ou reprotoxiques.

[1] Falck K, Grôhn P, Sorsa M, Vainio H, Heinonen E, Holsti LR.Mutagenicity in urine of nurses handling cytostatic drugs. Lancet 1979. [2] Undeger U, Basaran N, Kars A, Gu¨c¸ D. Assessment of DNA damage in nurses handling antineoplastic drugs by the alkaline COMET assay. Mutat Res 1999. [3-4] Sessink PJ, Bos RP. Drugs hazardous to healthcare workers.Drug Saf 1999;Ratner PA, Spinelli JJ, Beking K. Cancer incidence and adverse pregnancy outcome in registered nurses potentially exposed to antineoplastic drugs. BMC Nurs 2010

Il a été démontré chez des infirmiers travaillant en hôpital de jour et manipulant une quantité importante de médicaments pendant le processus d'administration des chimiothérapies que le nombre de dommages génétiques était plus important que dans le reste de la population infirmière.

Selon l'Occupational Safety and Health Administration (EU-OSHA) ces substances présentent les facteurs de risques chimiques les plus dangereux en soins de santé. En 2018, une étude auprès des professionnels de santé occupant différentes fonctions et manipulant des médicaments dangereux a rapporté que les infirmiers travaillant dans les unités d'oncologie étaient le plus souvent exposés aux médicaments cytotoxiques que le personnel travaillant au sein d'une unité de préparation et de reconstitution de ces mêmes produits. Des échantillons positifs aux cytotoxiques ont été trouvés dans les urines de 55% des 104 infirmier(e)s participant à l'étude.

Quels sont les moyens de prévention des risques les plus efficaces aux USA et en Europe ?

Malgré l'utilisation généralisée dans les unités de préparation centralisée (UPC) des pharmacies d'équipements de protection individuel (EPI), d'isolateurs, de hottes à flux laminaire, ou encore de robots de préparation automatisés, mais aussi de systèmes clos (CSTD- Closed Systems Transfert Device ou CSSA - Closed Safety System for Administration) visant à limiter les risques d'inhalation, d'ingestion ou de contact cutané des pharmaco-techniciens, l'usage de ces CSTD/CSSA n'est que très peu, voire pas du tout, répandu dans les services de soins de jour ou d'hospitalisation et ce, bien que des organismes reconnus comme le National Institute of Occupational safety and Health (NIOSH), l'United State pharmacopeia (USP 800), l'American Society of Clinical Oncology (ASCO) ou le Parlement européen aient publié des textes officiels recommandant l'utilisation de ces systèmes pour réduire le risque d'exposition lors de l'administration de médicaments dangereux.

Aux États-Unis, l'entrée en vigueur de l'USP 800, le 01 décembre 2019,a rendu obligatoire l'utilisation de CSTD/CSSA pour l'administration des chimiothérapies, alors que cela ne reste qu'une recommandation quand il s'agit de la préparation de ces traitements.

La mise à jour récente de la Directive Européenne CMD 2004/37EC, ainsi que la publication en avril dernier de la recommandation Européeene « Guidance for the safe management of hazardous medicinal products at work » préconise préconise également entre autres mesures de protection l'utilisation de systèmes clos afin de réduire l'exposition des personnels soignants, « à un niveau aussi bas que cela est raisonnablement possible » (principe ALARA1). Cependant, force est de constater que ces recommandations ne sont encore que rarement appliquées, voire peu adoptées dans bon nombre de pays en ce qui concerne les CSTD/CSSA.

Quel est votre niveau de connaissance sur les risques de contamination lors des chimiothérapies ?: Près de 49% des répondants estiment leur niveau de connaissance au regard des risques de contamination bon ou excellent.

Quel est votre niveau de connaissance sur les études cliniques traitant des risques de contamination ?: Seulement 12% s'appuient réellement sur des résultats d'études cliniques la profession infirmière n'est toujours pas suffisamment engagée dans la pratique basée sur l'épreuve (evidence based nursing) et s'appuie soit sur les protocoles institutionnels donc les preuves sans le savoir, soit sur le bouche- à-oreille.

Quel est votre niveau de connaissance des recommandations officielles sur les moyens de protection en administration ?: 52% des répondants estiment leur niveau de connaissance faible ou moyen quant aux recommandations officielles. Ils ont donc besoin d’un accès facilité et d’une plus large diffusion de ces informations

Quelles sont vos difficultés en tant qu’infirmier(e) exposé(e) aux risques cytotoxiques ?

Les difficultés majoritairement exprimées sont le manque de formation sur les risques (pour 38% des répondants) ou d’informations (pour 42%)

Les autres difficultés décrites concernent principalement :

l’absence de veille des derniers articles sur le sujet,
l’absence de surveillance spécifique par la médecine du travail,
les risques liés à l’administration de chimiothérapies pendant la grossesse et la période de procréation,
la manipulation des thérapies orales,
la gestion des excreta,
la méconnaissance des matériels sécurisés,
la non-mise à disposition dans certains établissements de matériels de protection suffisants.

Quelles sont vos pratiques lors de l'administration de chimiothérapies ?: Majoritairement, les répondants confirment porter des EPI lors de l’administration des chimiothérapies, et respecter les bonnes pratiques, mais ils sont encore nombreux à ne pas se protéger suffisamment ou n’ont que très rarement recours à des CSTD pour se protéger des risques chimiques. Ils ont cependant tous conscience qu’à chaque étape du traitement, il existe un risque potentiel de contamination par inhalation, ingestion ou contact cutané.

Au-delà de la protection des personnels soignants lors de la manipulation des produits cytotoxiques, nous avons souhaité aborder dans ce questionnaire la manipulation des lignes de perfusions. Concernant la purge systématique de la ligne de perfusion à la fin du traitement, les réponses montrent que les protocoles de rinçage sont généralement bien appliqués. Toutefois, les volumes de rinçage, en l’absence d’étude scientifique faisant référence, sont assez hétérogènes et varient en fonction des établissements et/ou des opérateurs, et ne permettent pas de garantir l’élimination totale des molécules cytotoxiques dans la tubulure une fois celle-ci purgée, comme le démontre un récent travail de l’équipe de pharmacie de l’Oncopole Toulouse [15].

Quelles conclusions tirer de cette enquête ?: L’analyse de ce questionnaire nous montre le chemin à parcourir pour sécuriser l’administration des cytotoxiques par les infirmier(e)s. Ce chemin se doit d’être jalonné de formations, d’informations larges, intégrant les résultats des études cliniques au regard de ce sujet important dans la pratique quotidienne. Les réglementations se doivent également d’être à la hauteur des besoins en sécurité au travail. La mobilisation autour de ce sujet est donc essentielle afin de la faire évoluer.

Dans ce contexte, quelle est la mission du groupe d’experts ?: Cytoprevent est un groupe de travail réunissant des experts internationaux relevant de différentes spécialités concernées par les risques d'exposition aussitôt toxiques et dirigé par Paul Sessink. Cytoprevent s'est donné comme mission d'aider à élaborer les grands axes de réflexion sur ces questions, en proposant des actions concrètes, visant à accélérer à la fois la prise de conscience des acteurs locaux, mais aussi à amener la communauté européenne à renforcer les dispositions réglementaires sur ces problématiques, suivant en cela l'exemple des Etats-unis, très en avance sur le reste du monde. A ce titre , le groupe Cytoprevent a un récemment proposé à plusieurs députés européens l'adoption dans les textes réglementaires et dans l'usage courant d'un nouvel acronyme CSSA pour Closed Safety Systems for Administration, afin de faciliter l'identification et la qualification des systèmes clos de sécurité dédiés à l'administration de cytotoxiques, par opposition au terme de système clos et de CSTD, qui peuvent avoir différentes significations et constituer potentiellement une source de confusion pour les personnels soignants et le législateur.